辽宁省体育局主办
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俱乐部名称：
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依托单位：
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（公章）
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负责人：
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（签名）
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申报时间：
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申请俱乐部名称
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依托单位类型
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学校
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体校
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体育场馆（中心）
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协
会
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街
道
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其
他
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所在省（自治区、直辖市）
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省（区、市） 地（市） 县（区）
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所属系统
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教育
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体
育
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其他
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周边地区有无
俱乐部
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有
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没有
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有无固定办公共地
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有
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没
有
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是否已开展创建活动
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已开展
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没有
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俱乐部负责人姓名
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场地设施能否满足
拟开展项目需要
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能
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不能
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俱乐部负责人学历
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职
称
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年
龄
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办公室电话
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手 机
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通讯地址
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E-mail地址
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邮政编码
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已开展项目
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拟开展项目
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（限300字以内）
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依托单位名称；占地面积、基本条件等方面情况。（限300字内）
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（一）创建背景及必要性，对所在地青少年体育发展的意义和作用。
（二）实施的可行性分析。具体内容：创建工作思路、设想、步骤与措施；受益范围和预期效益分析；预算的合理性与可靠性分析。（限1500字）
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内设机构名称
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负责人
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职务
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职称
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主要职责
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姓名
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性别
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学历
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职称
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工作年限
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专/兼职
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本人职责
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支 出 项 目
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数量
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单价
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总金额
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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15
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17
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18
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序号
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名 称
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数 量
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主要功能
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场地设施状况
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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15
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16
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17
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依托单位意见：（申报书所填写的内容是否属实；俱乐部负责人的政治业务素质是否适合管理工作）。
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负责人签名
（盖章）
年 月 日
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地方体育行政部门意见：
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负责人签名
（盖章）
年 月 日
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省、自治区、直辖市体育局意见
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负责人签名
（盖章）
年 月 日
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评审意见（目标、内容、计划、资金安排、效益分析等）：
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评审组长签名： 职务：
年 月 日
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群体司意见：
负责人： 公章
年 月 日
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备注：
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青少年体育俱乐部注册信息表
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俱乐部名称
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联 系 人
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联系电话
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详细地址
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邮政编码
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所在省市
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省 市
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依托单位
类 型
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街道社区□ 各类学校□ 各类体校□
各类场馆（中心）□ 协会□ 其他□
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依托单位名称
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联系人
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联系电话
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俱乐部经总局批准年份
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开展活动
主要项目
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指导人员类别
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体育指导员： 个 体育教师： 个
教 练 员： 个 其 他： 个
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扶持资金投入
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国家: 万 省: 万 市: 万
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资金使用
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购置器材: 万/年 改善设施: 万/年
形象宣传: 万/年 其 他: 万/年
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俱乐部组织
形 式
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独 立 社 团 □ 社团组织二级分会□
一般活动组织□ 依托单位下设组织□
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开展活动
场馆设施
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训练场: 个
训练馆: 个
训练房: 个
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俱乐部活动
形 式
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夏冬令营: 次/年 举办培训班: 次/年
竞赛活动： 次/年 会员 活动： 次/年
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俱乐部会员
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个人会员： 人
团体会员： 人
其他会员： 人
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俱乐部人员
组 织
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专职： 人 兼职： 人 聘任： 人
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俱乐部主要
收 入
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会员费总额： 元/年
培 训 费： 元/年
竞赛活动费： 元/年
一般活动费： 元/年
其他 收入： 元/年
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俱乐部主要
开 支
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器材维修费： 元/年
劳动补助费： 元/年
适当维修费： 元/年
其他 开支： 元/年
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整体运营情况
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经营良好□ 正常经营□ 不能正常经营□
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